Skolyoz

Skolyoz, omurgaların anormal olrak yana kıvrılmasıdır. Genellikle çocukluk ve genç adelosan döneminde teşhis edilir. Normal de servikal, torakal ve lomber omurgaların önden arkaya normal bir kıvrımı vardır. Bu fizyolojik kıvrım sayesinde baş ile leğen kemiği arasındaki bu omurgalar yürüme esnasındaki oluşan stresi fizyolojik olarak dağıtır. Skolyozda ise yana doğru olan kıvrılma söz konusudur. Ön arka filmde skolyozun derecsi ölçülebilir fakat skolyoz sadece ön arka değil aynı zamanda diğer yönlerde olan kıvrılmaların olduğu kompleks bir yapıdır. Üç boyutlu olaak bakıldığında aşağdaki planlarda etkilenme sözkonusudur:

1. koronal plan
2. sagital plan
3. aksiyel plan

Koronal plan, önden bakılan plandır her iki omuza paraleldir, vücudu ön ile arka arasında böler. Sagital plan vücudu ortadan sağ ve sol yarısına bölen plandır. Aksiyel plan ise, yere paralel olarak sagital ve koronal planlara dik yapılan vücudu bölen plandır.

Hastalığın sıklığı

Skolyoz popülasyonun %2-3’ünü etkiler. Türkiyede 2-3 milyon skolyozlu hastanın olduğu tahmin edilmektedir. Skolyoz bebeklik ve çocukluk döneminde gelişebilir. Bununla beraber başlangıç yaşı 10-15 yaşdır, her iki cinstede eşit oranda görülür. Fakat kadınlarda tedavi gerektiren düzeyde ileri açılanma sekiz kat daha fazladır.  Her yıl skolyoz hastaları ABD’de 600.000 den fazla kez doktorlara muayene olmaktadırlar bunlarda 30.000’i breys kullanırlen 38.000’i ile füzyun cerrahisine alınmıştır (*)
*kaynak: netional Scoliosis Foundation, 2007

Sebepler

Etiolojik olarak skolyozlar idiopatik, konjenital veya nöromuskular olarak sınıflandırılır. İdiopatik skolyoz teşhisi diğer sebepler ekarte edildikten sonra konulur ve hastaların %80’ini yapar. Adelosan idiopatik skolyoz en sık rastlanılan skolyoz tipidir ve genelllikle bebeklik döneminde tanı konulur.

Konjenital skolyoz bir yada iki omurganın embriolojik gelişiminin normal olmadığı durumlarda olur ve gelişim esnasında skolyozun oluşması ile kendini gösterir. Konjenital olduğu için tanı daha küçük yaşlarda konulur.

Nöromuskuler skolyozmuskuler yada nörolojik hastalıklar asonrasında olan olarak özetlenebilir. Bu skolyoz, serebral palsi, spinal kord tranması, musküler distrofi, spinal muskuler atrofi ve spina bifida ile beraber olur. Bu tip olan skolyoz sıklıkla ilerler ve cerrahi tedavi gerekir.

Şikayet ve bulgular

Birçok bulgu skolyozun varlığını düşündürebilir. Eğer aşagıdaki bulgulardan biri yada birkaçı varsa bir beyin cerrahına müracaat etmelisiniz

1. omuzlar eşit pozisyonda durmuyorsa
2. baş pelvise göre orta hatta değğilse
3. kalçalardan biri daha yüksekte yeralıyorsa
4. kaburga kenarları farklı yükseklükte yer alıyorsa
5. kalca eşit yükseklikte değilse
6. beldeki ciltte değişik lezyonlar olması (dimple, kıllı pach, renk anormalligi)
7. bütün vücut bir tarafa yatık ise

Yapılan bir çalışmada idiopatik skolyozu olan hastaların %23’ünde bel ağrısı ilk şikayet olarak kendini göstermiş. Hastaların % 10’unda spoldilolistezis, syringomyeli, tethered kord, bel fıtığı veya spinal tümör bereber olarak görülmekte. Eğer hastada bel ağrısı idiopatik skolyozdan daha ileri ise bel ağrısının sebebi ortaya konulmalıdır.
Skolyoz hastaların toraksında şekil bozukluğu yaptığı için akciğer fonksiyonlarında bozulmaya neden olur. Son yapılan çalışmalarda hafif ve orta skolyozu olan hastalarda da akciğer fonksiyonlarının bozulduğunu göstermiştir.

Teşhis

Skolyoz tanısı fizik muayene, direk grafi, CT yada MRI kullanılarak yapılır. Cobb metodu denilen yöntem ile kıvrılma derecesi ölçülür ve skolyonun şiddeti ortaya konulur. Genel likle ölçüm koronal planı ortaya koymak için ön-arka rontrgen filmi kullanılarak yapılır kıvrılma açısı 10 dereceden daha fazla ise skolyoz vardır denilir. Eğer kıvrılma açısı 25-30 dereceden fazla ise önemlidir. 45-50 dereceden fazla olan açılanma çok ciddi olup agresif tedavi yapılmalıdır.

Standart test olarak kullanılan okul tarama testi olan Adam’ın one eyilme testi kullanılır. Bu testte ayaklar birleştirildikten sonra belden öne doğru 90 derece kıvrılınır. Bu esnada çılak kolan sırta bakılarak herhangi bir spinal kıvrım anomalisi varsa ortaya konulabilir. Bu muayene problem belitlendikten sonra görüntüleme yöntemlerine geçilir.

1. Direk Röntgen grafisi: bu sayede x işını vererek kemik yapı resmedilmiş olur bu sayede kişide olan ağrıya sebep olan problem ortaya konulur.
2. Bilgisayarlı tomografi (BT yada CT): buradada x ışını kullanılır fakat burada x ışınlarının yoğunluğu bilgisayar tarafından ölşülerek resmedilir. Kanalın genişliği ve etraf dokuları gösterir en iyi kemik yapıyı gösterir
3. MRI: burada kuvvetli magnetler ve bilgisayar kullanılarak 3 boyutlu anatomik görüntü elde etmek mümkün olmaktadır. Spinal kord, sinirler, etraf yapılar ve dejenerasyon ile diğer patolojiler görünür hale gelir.

Çocuklarda Skolyoz

Çocuklarda skolyoz yaşa göre sınıflandırılır: 1) bebeklik (infant)(0-3 yaş), 2) Çocukluk (juvenil) (3-10 yaş), 3)gençlik (adelosan) (11 ila pubereye kadarki kemik gelişiminin tamamlandığı zamana kadar). İdiopatik skolyoz adelosan dönemindeki hastaların en büyük kısmını oluşturur. Skolyozun derecesi ve hastanın yaşına göre gözlem, breys yada cerahi tedavi amacıyla uygulanabilir.
Çocuklarda konjenital skolyoz diğer anomalilerle beraber artış göstermektedir en sık anomalilik omurilikte olur (%20), örogenital sistem anomaliliği (% 20-33) ve kalp (%10-15). Konkenital skolyozu tedavi ederken hastadaki omurilik, ürogenital ve kardiak patolojilerinde olabileceği göz önünde tutulmalıdır.

Yetişkinlerde Skolyoz

Yetişkinlikte tespit edilen skolyozda çocukluk çağı skolyozuna göre ayrı düşünüp bu hastaların skolyoza sebep olan patolojisi ortaya konulmalıdır. yetişkinlerdeki skolyoz aşağıdaki katagorilere ayrılır

1. çocuklukta cerrahi olarak tedavi edilmiş yetişkin skolyozu
2. çocuklukta var olupta hiç tedavi almamış olgular
3. yetişkinlikte başlayan dejeneratif skolyoz

20 yıllık bir çalışma göstermişki yetişkin skolyozların %40’ının ilerleme göstermektedir. Bunların %10’u şiddetli ilerleme gösterirken geri kalanı hafif ilerleme göstermektedir (1 derece yılda)
Dejeneratif skolyoz sıklıkla lomber omurgalarda olurlar ve sıklıkla 65 yaş üzerindeki insanları etkiler. Genellikle spinal stenozis denilen dar kanal ile beraberdir. Dejeneratif skolyoz genellikle bel ağrısı ile beraberdir ve hareket ile artar. Skolyozun açıs az olduğu için genellikle konservatif tedaviden faydalanmayan olgularda cerrahi düşünülebilir.

Tedavi

Skolyoz tanısı konulduktan sonra yapılacak olan tedavi için değişik bulguları gözden geçirmek gerekmektedir:

1. spinal büyüme tamamlanıp tamamlanmaması
2. omurgadaki kıvrımın derecesi- kıvrım hastanın yaşam kalitesini nasıl etkiliyor
3. kıvrımın yeri- bazı uzmanlar torasik kıvrımın diğer yerlere göre daha hızlı ilelediğini düşünmektedirler.

Yukardaki detaylar dikkate alındığında aşağıdaki seçenekler uygulanır:

1. gözlem
2. breys
3. cerrahi

Gözlem

Bir çok çocukta herhangi bir müdahale yapmaya gerek olmayan hafif  skolyoz vardır. Buna rağmen doktorlar 4 ila 6 haftada bir hastaları yetişkinliğe kadar takip ederler.
Yetişkinlerde ise şikayetlerde artış olmadığı middetçe beş yılda bir direk röntgen grafisi alınması yeterlidir.

Breys

Breys sadece omurgaların gelişimini tamamlamadığı dönemde kullanılacak bir yöntemdir. Çocuk büyüme devresinde ise ve skolyoz açısı 25 ila 40 derece arasında ise kıvrılmanın artmasını engellemek için breys kullanması önerilmektedir . Yeni breysler daha başarılı olmaktadır. Birçok breys piyasada bulunmaktadır. Hangisi kullanılacaktır bu konu ile ilgli yapılan çalışmada tam uyum sağlayan breysler kullanıldığında skolyozun derecesi %80 çocukta durdurulabilecektir. Breysler günde 16 ila 23 saat olatak büyüme duruncaya kadar kullanılmalı ve arasıra kontrol edilmelidir.

Cerrahi

Çocuklarda iki amaç için cerrahi yapılır, kıvrılmanın durdurlması ve spinal deformitenin ortadan kaldırılması. Uzmanların çoğu skolyoz açısının 40 derecen fazla ve ilerleme gösteriyora cerrahi yapılmasını önermektedirler. Bu cerrahi ya önden yada arkadan yapılabilir.

Çocukluğunda tedavi edilmiş bazı yetişkinler özellikle 20-30 yıl önce şu anki cerrahi olanakların olmadığı dönemdeameliyat edildiği için tekrar cerrahi yapılabilir. Eğer birçok omurga birbirine kaynadıysa bu omurgalardan kaynamayana olduğundan daha fazla yük biner. Buna komşu segment rahatsızlığı diyoruz. Bunun sonucunda hastada ağrı şikayeti artma gösterir.
Genelde yetişkinlerde 50 derecenin üzerindeki açılanmalarda ve alt ekstremitelerde nörolojik defisit ve mesane/gaita kontrolünün bozulduğu hastalarda cerrahi önerilir. Dejeneratif skolyoz ve spinal stenoz beraber olan olgularda dekompresyon ve posteriordan füzyon yapılmalıdır

Dejeneratif skolyozda bir çok faktör yetişkinlerde cerrahi ile ilgili riski artırır. Bu faktörler: ileri yaş, sigara içmek, aşırı kilolu olmak ve başka sağlık problemlerinin beraber olması. Genelde yaşli yetişkinlerde cerrahi ve iyileşme periodu diğerleine nazaran daha uzundur.

Posterior yaklaşım: gençlik döneminde idiopatik skolyoz için en sık yapılan yöntemdir bu yöntemde posterior spinal füzyon enstrüantasyon ve kemik gerfti konulması uygulanır. Bu uygulama hasta karnının üerine yatarken arkadan uygulanır. Bu ameliyatta vidalar rot denilen metal malzeme ile birbirine tutturulup kemik greft uygulanır. Kyulan metal enstrümanların amacı 3-6 ay iöinde olşacak kaynamaya kadar omurganın sabit kalmasını sağlamaktır.
Uygulama birkaç saat kadar sürer ve henellikle çocuklarda yetşkinlere nazaran daha uzun sürer.son zamanlarda kullanılan enstrümanlarla hastalar breys  kullanmaksızın bir hafta sonra serbest harekete başlarlar. Birçok hasta okula iki ila dört hafta sonra dönerler. Cerrahi önceki aktivitelerine dönmeleri bir ila birbuçuk ay sonra olur.

Anterior Yaklaşım: bu yaklaşımda hasta yan pozisyonda yatar cerrahi esnasında. Cerrah hastanın yanına insizyon yaparak akciğerleri söndürdükten sonra kaburgalarda çıkarıldıktan sonra omurgaya ulaşılır. Video asisted torakoskopik (VAS) cerrahi daha az kesi olması küçük yerden çalışılması açısından daha kısa sürede yileşme sağlayabilir. Anterior spinal yaklaşım bir çok avantaj sağlamaktadır: eğriliğin daha iyi düzeltilmesi mümkün, daha az füzyon mesafesi gerekir. Potansiyel dezavantajları, ameliyattan sonra birkaç ay breys kullanılması ve VAT kullanılması bu ameliyatın risklerini azaltmakla beraber bu ameliyatlarda yüksek morbitite riski taşımaktadır.

Dekompresif laminektomi: lamina denilen omurganın çatısını oluşturan kemikler sinirlere bası yapmaması için kaldırılması ameliyatıdırç spinal stenoz ile beraber skolyoz olgularında füzyon yapılması önerilmektedir.
Minimal invaziv cerrahi (MİC): burada sadece küçük kesilerle vidalar yerleştirilir ve hesaplamalar yapılıp bir aperey yardımıyla rot yerleştirilir bu ameliyat her olgu için uygulamaz.
Bu  ameliyatlarda hastaların çoğunda ameliyat önceki şikayetlerinde  azalma ve iyileşme görülür. Ameliyat öncesinde kar ve zarar ilişkisi iyi hesaplanmalıdır. Hastalara kıvrılmanın artmasını durdurulacağına dair geranti vermek uygun değildir.

 

Bu yazıdaki bilgiler genel bilgi vermek amacı ile hazırlanmış olup bir doktordan alınan bilgilerin yerine kullanılamaz.

© Buradaki bilgilerin herhangi bölümü veya tamamı Prof. Dr Ersin Erdoğan’ın müsaadesi olmadan kullanılamaz veya çoğaltılamaz