Spinal Enfeksiyonlar

Spinal enfeksiyonlar anatomik olarak bulundukları yere göre sınıflandırılırlar: bunlar omurga kolonu, disk mesafesi, spinal kanal ve komşu yumuşak dokular olarak sınıflandırılır. Enfeksiyonlar bakteri yada mantarlar ile olur cerrahi sonrasında da olabilir. En sık enfeksiyonlar ameliyat sonrasında üç günle üç ay arasında görülebilir.

Omurga osteomiyeliti omurga enfeksiyonlarının en sık rastlanılan formudur. Direk spinal travma ile, etraf dokunun enfeksiyonu ile yada kan yolu ile bakterilerin vertebraya yayılması nedeniyle olabilir.

İntervertebral disk aralığının enfeksiyonu diskitis olarak bilinir diskin oldugu her iki omurganın korpusları arasında olur: spontan kendiliğinden olabildiği gibi (yetişkin kan yolu ile yayılım), çocuklarda ve ameliyat sonrasında olabilir.

Spinal kanal enfeksiyonları dura denilen beyin ve omuriliği saran zarın üzerinde olabildiği gibi (epidural abse denilir), dura zarı ile araknoid arasında olabilir bu oldukça nadirdir ve buna subdural abse yada ampiyem denilir. Omuriliğin içinde olursa ozaman intramedüller abse olarak isimlendirilir.
Komşi yumuşak doku enfeksiyonları genelikle gençlerde görülür boyundan bele kadar her yerde olabilir.

Hastalığın görülme sıklığı

1. omurga osteomyeliti yılda ABD de 26170 ile 65000 insanı ilgilendirir
2. epidural abse daha nadir görülür ve omurga osteomyelitinin % 5- 18 inde görülür.
3. Bazı çalışmalar son zamanlarda spinal enfeksiyonların arttığını göstermektedir. Burada intravenöz uyuşturucu  alışkanlıkarının da etkisi vardır.
4. % 30 ila 70 hastada öncesine aşikar bir enfeksiyon hikayeside yoktur
5. epidural apseler genellikle 50 yaş ve üzerinde görülür.
6. Tedavi secenekleri son zamanda artmasına rağmen ölüm oranı % 20 civarındadır

Spinal enfeksiyonlarının görülme sıklığını artıran sebepler genellikle immün süpresyon hadiseleridir:

1. ilerlemiş yaş
2. damardan uyuşturucu kullanımı
3. HIV enfeksiyonu
4. Uzun dönem sistemik steroid kullanımı
5. Diyabet
6. Organ transplantasyonu
7. Malnütrüsyon
8. Kanser

Cerrahi risk faktörlerinde uzun süren cerrahiler, yüksek kan kayıpları, enstrümantasyon, daha önce aynı yerden cerrahi olması. Cerrahi vakalardaki enfeksiyon oranı %1-2 rasındadır.

Sebepler

Spinal enfeksiyonlar vücudun bir başka yerindeki  bakteriyel yada mantar enfeksiyonlarının yayılması sonrasında olmaktadır. En sık olan bakteriyel enfeksiyon sebebi Stafilokokus aureus, ve E Coli’dir.

Spinal enfeksiyonlar ürolojik müdahalleler sonrasında özellikle venöz yapının bele yakın olması nedeniyle sık olarak görülebilir. En sık olarak bel kısmı etkilenir. Damardan ilaç kullananlarda ise boyun omurgalarında sık olarak görülür.
Omurgalar arasındaki disk mesafesi enfeksiyonları muhtemelen end plate denilen kıkırdaktan başalyıp diske yayılır. Çocuklarda enfeksiyonun kaynağı hakkında tartışmalar mevcuttur. Çocuklardaki olan diskitisde genellikle herhangi bir mikrop üremez bu konunun otoriteleri genellikle bu hadisenin fleksiyon travması sonucundaki epifizin parsiyel dislokasyonuna bağlı olduğunu düşünmektedirler.

Şikayetler

Şikayetler spinal enfeksiyonun tipine bağlıdır ama genellikle enfeksiyon bölgesnde ağrı ile kendini gösterir. Ameliyat olan hastalarda ise enfeksiyon belirtisi olarak;

1. yaradan akıntı
2. kesinin olduğu yerde şişlik, kızarıklık, ve hassasiyet vardır

Omurga osteomyeliti

1. şiddetli bel ağrısı
2. ateş
3. titreme
4. kilo kaybı
5. kas spazmı
6. ağrılı veya zor idrar yapma
7. nörolojik hasar olması

intervertebral disk mesafesi enfeksiyonu

Hastalarda başlangıçta hafif şikayetler vardır, fakat daha sonra şiddetli bel ağrısı başlar. Gençlerde ve çocuklarda ateş ve belirgin ağrı yoktur ama çocuklar bellerini öne eğmeyi istemezler. 3 ila 9 yaş arasındaki çocuklarda bel ağrısı belirgin şikayettir.

Cerrahi sonrasında da disk enfeksiyonu görülebilir, genellikle ameliyattan bir ay sonra görülür. Ağrı genellikle istirahat ile rahatlarken hareket etmek ağrının artmasına sebep olmaktadır. Tedavi edilmezse ağrı çok şiddetlenebilir.

Spinal kanal enfeksiyonları

Yetişkin hastalardaki ilerleme aşağıdaki basamakları izler:

1. şiddetli bel ağrısı ve ateş ile lokal omurgada hassasiyet olabilir
2. enfekte olan bölgeye yakın sinir kökünün basısına bağlı yayılan ağrı
3. kaslarda kuvvetsizlik ve mesane / gaita kontrolünün olmaması
4. felç

Bebeklerde en önemli bulgu uzun süreli durmayan ağlamadır ve elle dokunulduğunda ağrının artması sözkonusudur.

Komşu yumuşak doku enfeksiyonları

Genelde semptomlar nonspesifiktir eğer paraspinal abse varsa hastada yan agrısı, karın ağrısı yada kol-bacak ağrısı olabilir. Eğer psoas kasında abse varsa hasta ağrıyı baldırında hissedecektir.

Teşhis

En önemli hasdise hastada kalıcı hasar yaratmadan erken teşhis yapılmasıdır. Tanı genellikle bir ay içinde konulur ama bazen altı aya kadar uzayabilir. Birçok hasta şikayetleri çok şiddetli olmadan doktora gitmezler.

Laboratuar tesler

Özel laboratuar testleri sayesinde spinal enfeksiyon tanısı konulabilir. En faydalı test eritrosit sedimantasyon hızı (sedim) ve C reaktif protein (CRP) seviyesidir. Bu teslerin değerinin yöksek çıkması vücutta enfeksiyon olduğunu gösterir fakat enfeksiyonun yeri için diğer testlere ihtiyaç vardır.
Enfeksiyonu yapan organizmanın belirlenmesi çok önemlidir ve bu tomografi eşiliğinde iğne biyopsisi ile yapılabilir. Ateşin yüksek olduğu dönemlede kan kültürü yapılabilir.

Görüntüleme yöntemleri

Görüntüleme yöntemleri ile hastaların enfeksiyonun yeri ve yaygınlığı ortaya konulabilir. Kullanılacak yöntem hastaya göre değişebilir.
Omurga osteomiyelitinde: kemiklerdeki etkilenmenin deecesi CT ile otraya konulabilir ama yumuşak dokudaki etkileme için MRI kullanılmalıdır.
İntervertebral disk mesafesi enfeksiyonlarında: eğer çocukluk çağı diskitisinden şüpheleniliyorsa normal düz film önce istenmelidir, eğer direk film negatif ise MRI istenebilir. Ameliyat sonrası olan diskitisde ise ilk yapılacak test MRI’dır. Kontras maddesi verilince enfekte alanlar parlamaya başlar.
Spinal kanal enfeksiyonları: Kontrastlı çekilen MRI burada altın standarttır. MRI negatif ise ve klinik olarak enfeksiyondan şüpheleniliyorsa MRI tekrarlanmalıdır.
Komşu yumuşak doku enfeksiyonları: hem MR hemde CT tanıda yardımcı olur.

Cerrahi dışı tedavi

Uzun süren damardan amtibiyotik yada antifungal tedavi yatarak yapılmalır ve hatanın hastanede yatış süresi uzundur. Ağrı çok fazla ise instabilite ile ilgili ise hastanın hareketsiz yatması uygundur. Eğer hastada nörolojik sekel yada genel durumunda bozukluk yoksa teşhis edilen mikroba göre antibiyotik yada antifungal ilaç verilmelidir. Hasta genellikle 6 ile 8 hafta süre ile damardan tedavi edilmelidir. Yapılan ilaç tedavisi hastadan hastaya göre değişmektedir.

Cerahi tedavi

Cerrahi tedavi eğer hastada herhangi bir nörolojik defisit yoksa ilk seçenek olarak kullanılmamalıdır onun yerine ilaç tedavisi hastanede yatarak uygulanmalıdır, cerrahi tedavinin ölüm ve sakat kalma oranları yüksektir. Buna rağmen aşağıdaki bulgular varsa cerrahi yapılmalıdır.

1. belirgin kemik tutulumu
2. nörolojik defisit
3. klinik olrak sepsis olması ve bölgedeki abseye antibiyotik etki etmiyorsa
4. iğne biyopsisi ile istenilen kültür sonucunu vermiyorsa
5. damardan yapılan antibiyotik tedavisine yanıt alınamıyorsa

aşağıdaki sorular spinal cerrahi yapan hekimlerin aklını kurcalamaktadır

1. yaklaşım anteriordanmı yoksa posteriordan mı yapılmalıdır?
2. füzyon uygulanmalımıdır? (platin)
3. enstrümantasyon faydalımıdır?

Cerrahi yapmadaki birincil hedef:

1. enfekte olmuş dokuların temizlenmsi ve çıkarılması
2. enfekte doku etrafındaki bariyerleri kaldırıp kanlanmanın artırılması
3. spinal omurganın sağlamlığını devam ettirmek veya sağlamak
4. nörolojik defisiti iyileştirmek

eğer hastaya cerrahi yapılacaksa hem direk grafiler hem CT hemde MRI elde olmalıdır.
Son zamanlarda multidisipliner yaklaşım tercih edilmektedir bu uzmanlıklar, enfeksiyon hastalıkları, radyoloji ve beyin cerrahisidir. Bizim yaklaşımımızda bu şekildedir.

 

Bu yazıdaki bilgiler genel bilgi vermek amacı ile hazırlanmış olup bir doktordan alınan bilgilerin yerine kullanılamaz.

© Buradaki bilgilerin herhangi bölümü veya tamamı Prof. Dr Ersin Erdoğan’ın müsaadesi olmadan kullanılamaz veya çoğaltılamaz