Beyin Metastazları

Beyin metastazları en sık rastlanılan beyin tümörleridir ve insidansı her geçen gün artış göstermektedir. Tanım olarak; bu tümörler, orijin olarak SSS’ nin dışından kaynak alırlar ve ikincil olarak beyine yayılırlar. Bu bölümde bu tümörlerin epidemiyolojisi ve cerrahi tıbbi ve XRT deki gelişmelere dikkat çekilecektir.

Sıklık

Beyin metastazlarının insidansı ve prevalansı tam olarak bilinmemektedir. Kanser hastalarının % 20 ila 40’ında beyin metastazı görülür ve bir primer beyin tümörü olgusuna karşılık 10 metastaz olgusu vardır. Tam insidansı bilinmemekle beraber ABD’de her yıl 98000 ile 170000 arasında yeni olguya beyin metastazı tanısı konulmaktadır. Bu insidansın artmasında; hastaların iyi tedavi ile daha uzun yaşamaları, radyolojik tetkiklerin daha hassas olması ve tümörlerin evrelenmeleri için SSS görüntülemesinin ilave edilmesi sayılabilir. Buna ilaveten yaşlanan nüfus ile beraber akciğer kanseri ve melanoma sıklığının artması da sayılabilir. Epidemiyolojik çalışmalar sınırlıdır bununla birlikte elde edilen veriler normalden daha az bir yüzde ile insidans hakkında bilgi vermektedir çünkü birçok hastada beyin metastazı şikâyet yapmamakta ve otopsi esnasında bulunmaktadır. Bazı çalışmalar ise sadece parenkimal olan lezyonları rapor etmekte leptomenings etkilenmelerini rapor etmemektedir.

Kanserlerin beyne metastaz yapmalarının insidansı bir kanser tipinden diğerine büyük bir değişiklik gösterir. Beyin metastazlarının çoğunun akciğer, meme, renal ve kolon kanseri ile melanomdan kaynak aldığı görülmektedir.

Primer tümörün histolojik tipinin intrakranial yayılımım sıklığı ve paterni ile kuvvetle alakalıdır. Beyin parenkimine primer tümörün yayılma yatkınlığı değişiklikler gösterir. Genelde bilinen melanoma (hastaların % 20-45’i), küçük-hücreli akciğer kanseri, koryokarsinoma  ve diğer germ hücreli tümörlerde beyin metastazı yüksek sıklıkla, küçük-hücreli olmayan akciğer kanserlerinde (adenokarsinomalarda suquamoz hücreli tipe göre daha sıktır) ve renal kanserlerde ise orta sıklıkta olurken; prostat, gastrointestinal, overyan, tiroid kanserlerinde ve sarkomlarda az sıklıkla beyi metastazı olamktadır.
Beyne en sık metastaz yapan kanser tipi akciğerdir ve metastazların % 30-60’ını yapar. Tümörün histolojik tipi beyin metastazının sıklığını belirler çünkü küçük-hücreli ve adenokarsinoma neredeyse suquamoz hücreli kansere göre iki kat daha sık olarak beyne met yapar.

Beyne ikinci sıklıkla met yapan diğer tümör de meme kanseridir ve kadınlar arasındaki beyin metlerinin % 10-30’unu yapar.     

Melanoma üçüncü sırada yer alır. Beyin metastazlarının % 5-21’ini melanomlar yaparlar.
Beyin metastazlarının % 10-15’inde primer kanser tespit edilemez. Bu durumda çoğunlukla hasta akciğer kanserinden muzdariptir.

Beyin metastazlarının ilerleme ve yayılım metodu

Bir tümör hücresinin klinik olarak belirgin bir beyin metastazı yapabilmesi için bazı basamakları geçmesi gerekmektedir. Bu basamaklar;

1. primer tümör içinde hücrenin bölünüp büyümesi gerekmektedir.
2. lokal dokuyu invaze etmelidir.
3. tümör hücresi kan damarına veya lenfatik kanallara girmelidir.
4. ikici yavaşladığı mikrovasküler durağa kadar yaşamını devam ettirmelidir
5. hücre hedef dokuyu invaze etmelidir.
6. met yaptığı yerde kanser hücresi çoğalabilmelidir.

Tümörlerin çoğu beyne hemotojen yolla yayılır. Tümör hücreleri arteryel sirkülasyon yolu ile seyahat eder ve genellikle kendilerini gri-beyaz cevher bileşkesine yerleştirirler. Bunun oluş sebebini burada arteriollerin çapının daralması ve tümör hücreleri için bir tuzaklama gibi olduğu şeklinde açıklanmaktadır. Beyin metastazlarının arteryel sirkülasyonun watershed alanında yerleşmeye büyük yatkınlığı vardır. Beyin metastazlarının dağılımı ile ilgili olarak bütün beyne bakıldığında her alanın kan beslenme oranına göre değişim gösterir. Bu fenomen metastazların dağılımının neden %80’inin beyne % 15’inin serebelluma ve %5’ininde beyin sapına olmasını izah eder. Serebral metastazların arteryel beslenme alanlarının kesişim bölgeleri olan watershed alanlarda olma yatkınlığı vardır, özellikle orta ve posterior serebral arterlerinin karıştığı bölgeler anterior ve orta serebral arterlerin beslenmesinin karıştığı yerden daha sık olarak yerleşirler. Metastazların 2/3’ü ile ¾’ü multibldir. Son yapılan çalışmalarda multibl met oranı % 80-90 arasındadır.

Kanserin yayılmasında öne sürülen bir diğer yayılım şekli de direk komşuluk yolu ile meningslere veya kafa tabanına girme şeklinde olur. Bu tip yayılım daha çok kemik yayılımına yatkınlık gösteren prostat veya meme kanserlerinde görülür.

Posterior fossa metastazları yüksek oranda retroperitoneal tümörlerden orijin alır bunlar;gastrointestinal sistem, mesane, böbrek ve uterusdur. Bu tümörlerin teorik olarak Batson pleksusundan yayıldığı bilinmektedir.

Şikayet ve Bulgular

Beyin metlerinin az kısmı (% 20) senkron prezentasyon gösterir yani, hastanın beyin meti ile ilgili şikayetleri ve primer hastalığın tanısı aynı dönemde yapılır. Metakron prezentasyon denilen bilinen primer hastalıktan belli bir süre sonra beyin met bulgularının olmasıdır daha sık görülür (% 80). Semptomların etiolojisinde, kafa içi basınç artışı, kitlenin kendi etkisi ile fokal beyin hasarı olması veya beyin ödemi rol oynar.

Kafa içi basınç artışı tümörün kitle etkisi ve ödemi sayesinde olabileceği gibi aynı zamanda BOS dolaşımının ventriküler sistemin basılması veya leptomeningial sistemin hastalığı sayesinde de olur. Hastaların %25’inde başvuru esnasında papil ödemi vardır.

Beyin metli hastaların 2/3’ünden fazlasında hastalığın bir döneminde bazı nörolojik semptomlar vardır. Baş ağrısı en sık rastlanılan semptomdur, multibl ve posterior  fossa metlerinde daha sık görülür. Başın ağrısı sıklıkla künt ve bifrontaldir. Ağrının karakteri metastazlarda olanlarla diğer baş ağrılarını birbirinden ayırmaya yeterli değildir. Fokal güçsüzlük en sık görülen ikinci semptomdur. Fokal veya jeneralize epilepsi nöbeti hastaların % 10’unda başlangıç bulgusu olarak görülür ve multibl olanlarda daha sıktır. Bu tümörler tipik olarak serebral hemisferlerde lokalizedir ve sıklıkla kortekse komşu veya içindedirler. Diğer bulguları metastazların yerleşim yeri ile alakalıdır ve görme alanı defekti, afazi, ataksi gibi semptomlar gösterebilir. Klinik bulgular her iki hemisferde lokalize ve orada fonksiyon bozukluğuna neden oluyorsa toksik veya metabolik ensefalopatiyi taklit edebilir.

Hastalar subakut progresif sendroma yatkındırlar sessiz olan tümörler kronik progresif gidişe sahiptir. Çünkü hastaneye gelen hastalarda akut ciddi nörolojik semptom ve bulgular vardır. Bu olgularda genellikle lezyon içine kanama, tümör embolisinin yol açtığı strok sendromları, endokardit veya kuagulopati ile gelirler.

Radyolojik Değerlendirme

Metastazı diğer intrakranial kitlelerden ayıran patognomonik bir CT veya MR özelliği yoktur. Genel olarak söylemek gerekirse; metastatik lezyon periferal lokalizasyondadır, sferik şekildedir, ring şeklinde kontrast tutulumu vardır belirgin bir ödemle çevrilidir ve multibldir. Lezyon küçük olmasına rağmen yaygın ödem ile çevrelenmiştir.

MR’ın duyarlılığı sebebi ile eskiden daha geç tespit edilmekte iken şimdi metler daha erken tespit edilmektedir buda met artışının bir sebebini göstermektedir. Kontrastlı MR tetkiki metler için en iyi tetkik yöntemidir. Yüksek duyarlılığına rağmen soliter beyin metlerinde % 11 oranında yanlış-pozitiflik vardır, bu olguların yarısı primer beyin tümörü diğer yarısı ise enfeksiyondur. T2 ağırlıklı MR görüntüleri tümör çevresindeki vazojenik ödemin genişliğini ortaya koymada önemlidir fakat bu ödem sadece met için patognomonik değildir.

Sonuç olarak beyin metastazının ayırıcı tanısında, primer beyin tümörü, infarkt, serebral abse ve demiyelinizan hastalık akla gelmelidir. Bu nedene bir çok olguda tanı için beyin biyopsisine ihtiyaç vardır.

Spesifik Tedavi Modaliteleri

Kortikosteroidler

Beyin metli hastalarda ilk palyatif olarak kortikosteroid kullanımı ile ilgili yayın Kofman ve arkadaşları tarafından 1957 de yapılmıştır. O tarihten itibaren steroidlerin kısa dönemdeki faydaları ile ilgili birçok yayın yayımlanmıştır. Faydası daha çok hastanın şikayetlerini azalttığı için semptomatik hastaların tedavisinde kullanılmalıdır. Semptomatik beyin metli hastaların % 75’inde deksametazon uygulamasından 24-48 saat sonra belirgin klinik iyileşme görülmektedir.

Bütün Beyin Radyasyon Tedavisi (WBRT)
WBRT ile beyin metlerinin tedavisi ve kortikosteroid kullanımım uzun yıllardır metlerin standart tedavisi olarak kullanılmıştır. WBRT’nin ilk kullanımı Chao tarafından 1954 yılında rapor edilmiştir. Bu dönemden sonra multibl metlerin palyasyonunda etkili olduğu ile ilgili olarak birçok rapor yayımlanmıştır.

Hastayı etkili olarak tedavi etmek için birçok merkez kısa süreli tedaviler yapmaktadır (7-15 gün WBRT günde 150-400 cGy) ve total doz aralığı 3000 ila 5000 cGy arasındadır. Kısa sürede yüksek doz alarak hastanın erken dönemde evine dönmesi sağlanmıştır. Ne yazık ki hala hazırda doz ve uygulama şeması hakkında fikir birliğine varılmamıştır.
WBRT ile yapılan agresif tedaviye rağmen hastaların bir çoğu nörolojik komplikasyonlardan ziyade ilerleyici sistemik kanser nedeni ile kaybedilmektedir.

Steriotaktik Radyocerrahi (SRC)
Son yıllarda artan oranda beyin metastazı hastası SRC ile tedavi edilmektedir. Bu prosedürde tek doz radyasyon, multibl kobalt kaynağı (gamma-knife) veya lineer akseleratör (LINAC) yolu ile maksimum 3-3.5 cm çaplı hedefe steriotaktik olarak verilmektedir. Verilen doz tümör büyüklüğü ve volümü ile ters orantılıdır. Komşu dokulardaki radyasyon yoğunluğunun hemen düşmesi etraf dokunun hasarlanması riskini düşürmektedir. Cerrahiye olan üstünlüğü hastaya kraniotomi yapılmamıştır ve yapılan prosedür ayaktan-hasta prosedürüdür.
Steriotaktik kafa freymi bütün SRC sistemlerinde kullanılır. Bu sayede 3 boyutlu hesaplama yapılmış, hasta sabitlenmiş ve hedef doğru olarak ortaya konmuştur.

Son zamanlarda yapılan çalışmalar yeni teşhis edilmiş metastazlı hastalarda SRC’nin avantajlarını ortaya koymuşlardır; bunlar, semptomların süratle iyileşmesi, lokal tümör cevap (kontrolü) oranı % 80-90 arasında olup median sörvi 7 ila 15 ay arasındadır. SRC’nin bir diğer avantajı da oldukça radyorezistan olan melanoma, renal hücreli karsinoma gibi patolojilerde de etkili olmasıdır.     

Komplikasyonlar

WBRT morbititesi olmayan bir tedavi yöntemi değildir. Tedaviden geçen süre ile ilişkilidir akut ve geç olarak kategorize edilir. Deride kuru deskuamasyon, saç dökülmesi, bulantı, letarji, otitis media ve serebral ödem gibi akut yan etkiler hemen oluşurlar. Geçici olmasına rağmen artmış halsizlik tedaviden 1-4 ay sonra görülür ve buna “somnolence sendromu” denilir. Dermatid, alopesi ve otitis media gibi daha kalıcı komplikasyonlar WBRT den sonra aylarca sürebilir. Ciddi geç etkiler ise; radyasyon nekrozu, serebral atrofi, lökoensefalopati ve demansla birlikte nörojik kötüleşme.

WBRT ile tedavi edilen hastalarda sörvi bir yıldan fazla olmadığı için bu hastalardaki olacak olan geç komplikasyonların öneminin olmadığı düşünülür. Fakat WBRT’nin geç dönem etkilerini önemsememekte doğru değil çünkü bu hastalarda buna bağlı demans olma olasılığı %11’dir. Buna karşın modern tedavi şemaları uygulandığında bu hastalarda bu kadar çok nöropsikiatrik yan etki olmamaktadır.

WBRT ile karşılaştırıldığında SRC’nin akut ve kronik yan etkileri oldukça azdır. İntraserebral öden tedavinin ilk iki haftası içinde olur. Oluşan semptomlar kortikosteroidler kullanılarak kontrol altına alınabilir çoğunlukla geçicidir. Kronik komplikasyon genellikle radyonekroza bağlıdır ve nadiren cerrahi gerektirir.

Cerrahi

Beyin metastazlı hastalara iki cerrahi seçenek önerilir bunlar; tümörün cerrahi rezeksiyonu ve biyopsidir. Bu opsiyonlar hastalara histolojik tanı koymak için önemlidir çükü %5 ila 15 hastada tümör yerine başka bir patoloji ortaya çıkmaktadır buda tedavinin şeklini değiştirir. Burada asıl olan tartışma cerrahiyi biyopsi için mi yoksa rezeksiyon için mi yapmalıyız. Cerrahinin kafa içi basıncını artıran kitlelerde yapılması ile ilgili olarak herhangi bir tartışma yoktur. Bu düşünceden önce bu hastalar kortikosteroid ve WBRT ile tedavi edilmekteydi ve sörvileri çok kısa idi. Cerrahideki en önemli hedefin lokal  kür sağlamak olduğu aşikardır, özellikle cerrahi teknik ve tecrübelerdeki artış bu hedefi daha rahat olarak ortaya koymaktadır.

Onkolojik ve tıbbi bakış açısı ile hasta seçimi yapmak çok önemlidir. Yapılan bir çok çalışma, sistemik hastalığın yaygınlık derecesinin hastanın sonucunu belirlemede tek önemli faktör olduğunu göstermiştir. Sistemik hastalığın ilerlemesi metastatik beyin tümörü nedeni ile cerrahiye alınan hastaların ölüm sebebinin % 70’ini yapar. Klinisyenler arasında görüş farklılığı olmasına rağmen, onkolojik açıdan bakıldığında, hastada beklenen sörvi üç aydan az ise metastaz için beyin cerrahisi yapılması düşünülmez. Cerrahi düşünüldüğü zaman kitlenin büyüklüğü yeri ve multibl olması gibi diğer faktörler de düşünülmelidir. Herhangi bir tedavi alternatifinde olduğu gibi cerrahinin kortikosteroid, WBRT veya SRC gibi diğer tedavi alternatiflerinden üstün olması gerekmektedir.

Hastanın sonucunu etkileyen bir diğer faktörde nörolojik durumudur, kötü nöroljik tablo kötü prognoza işaret eder.
Tümörün cerrahi olarak mı yoksa SRC olarak mı çıkarılacağının kararının verilmesinde tümör boyutu önemli bir yer tutmaktadır. Tümör çapı 3 cmden büyük ise bu tümöre SRC yapılamaz ve cerrahi yapılmalıdır. Aynı zamanda büyük tümörler daha fazla kitle etkisi yaptığı için çıkarılmalıdır. Genelde SRC için uygun olanlar 1.5 cmden küçük ve derin yerleşimli olanlardır

Kemoterapi
Ne yazıkki beyin metlerinin kemoterapi ile diğer sistemlerdeki gibi etkili tedavisi sınırlıdır. Beyin metlerinin kemoterapiye zayıf cevabının nedeni bu tümörlerin kemoterapiye dirençli olamları (genellikle kemoterapi gören hastalarda beyin meti görürüz) ve kan-beyin bariyeridir. Son faktör tedaviye olan yanıtsızlığın en sık söylenilen sebebidir.
WBRT yerine/birlikte kemoterapi kullanılması ile ilgili çalışmaların sayısı azdır.

Birçok yeni çalışma kemoterapinin beyin metlerindeki kullanımı  ile ilgilidir. Bu alkilleyici oral kemoterapötik ajanın gliobalstomada etkinliği ve kan-beyin bariyerini iyi geçtiği ortaya konulmuştur. Buna rağmen bunun kullanımı ile standart kemoterapotikler arasında metlerdeki etkinliği için fark bulunamamıştır. Bazı yazarlar ilacın WBRT veya SRC ile birlikte daha etkili olduğunu ortaya koymuşlardır. Bu da umut verici bir alternatif tedavi olabileceğini düşündürmektedir.

Sonuç

En sık görülen beyin tümörü olan metastazlar kanserli hastaların motbitite ve mortalitesi üzerine oldukça etkilidir. Tedavideki gelişmelere rağmen hastalar sıklıkla 12-24 ayda kaybedilmektedir ve bu hastalarda bu nedenle hayatı kaliteli yaşama daha önemli bir noktadır. Sınırlı sistemik hastalığı olan hastalarda cerrahi ve SRC yaşam kalitesini artırmada önemli alternatiflerdir.

 

Bu yazıdaki bilgiler genel bilgi vermek amacı ile hazırlanmış olup bir doktordan alınan bilgilerin yerine kullanılamaz.

© Buradaki bilgilerin herhangi bölümü veya tamamı Prof. Dr Ersin Erdoğan’ın müsaadesi olmadan kullanılamaz veya çoğaltılamaz